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All of us on the Lowell House Premedical Committee are passionate about medicine in certain ways and we know that you share some form of that passion, too. By carefully completing this questionnaire you will help us advise you most effectively, while also preparing yourself to confront issues and questions you will continue to face throughout the medical school application cycle. This questionnaire has been carefully designed and refined over a period of years to help students begin to think formally and carefully about their applications to medical school. It is also meant to help the Lowell House Premedical Committee learn more about each applicant in order to provide the best possible personal guidance throughout the application process. Most students find completing the questionnaire to be a thought-provoking and ultimately time-saving exercise in preparation for the later stages of the application process. We encourage you to think carefully about your responses and hope that you will find this questionnaire a useful introduction to your own medical school application process. Completing this questionnaire is also a prerequisite to having an interview with the Premedical Committee late in the spring semester, in preparation for applying to medical school this coming summer for matriculation a year from next fall. Please note that in past years students have required 12 to 20 hours to complete this questionnaire. Accordingly, we strongly advise you to begin working on your responses as soon as possible. You may rest assured that in contrast with this form, the Lowell House Premedical Questionnaire: Part II (the questionnaire has only two parts), which you will complete early this summer, is only one or two pages long. When you have completed this form please submit it via e-mail to lohomed@fas.harvard.edu. Please also send any questions you may have to that address. Before sending this document and the required supporting materials (including electronic copies of all transcripts or grade reports), please modify all file names so that they end with your surname. Please also enter your name in the footer of this questionnaire by right-clicking to update the appropriate field. The deadline for submission of this form and associated grade documentation is 5pm EST on 15 April. We look forward to reading your responses and to meeting with you as a committee. Sincerely, The Lowell House Premedical Committee Last Revised May 2009 by B. I. Rapoport Basic Information Applicant Name:  FORMTEXT       Social Security Number:  FORMTEXT       US State of Residence:  FORMTEXT       Country of Citizenship:  FORMTEXT       Concentration:  FORMTEXT       Date of (Expected) Harvard Degree:  FORMTEXT       Home Phone:  FORMTEXT       Mobile Phone:  FORMTEXT       E-mail Addresses (FAS & Permanent):  FORMTEXT       School Address:  FORMTEXT       Permanent Address:  FORMTEXT       Are you considering any joint degree programs? Please specify:  FORMTEXT       Are you considering taking (or have you already taken) a gap year or years between college and medical school? Please specify:  FORMTEXT       Have you been subject to disciplinary action at Harvard? Yes/No:  FORMTEXT       Grades Instructions: Please calculate your weighted grade point average (GPA) for each of the periods indicated, distinguishing between AMCAS Science (Biology, Chemistry, Mathematics or Physics only) and AMCAS Nonscience (all other fields) courses. Compute and tabulate your GPA for the science and nonscience halves of each individual year or time period, then the combined period GPA, and finally your overall GPA. Use the following values for calculating GPAs: A+ or A = 4.0, A– = 3.7, B+ = 3.3, B = 3.0, B– = 2.7, C+ = 2.3, C = 2.0, C– = 1.7, D+ = 1.3, D = 1.0, D– = 0.7, E or F or W = 0. Pass/Fail and noncredit courses are not included in the GPA calculations but should be listed on your transcripts. For conversions to credits or “hours” on AMCAS and other applications, a Harvard half-course is equivalent to a four-credit (or 4-hour) course, while a Harvard full course is equivalent to an eight credit (or 8-hour) course. With your completed questionnaire, please send electronic copies of transcripts listing all courses taken and grades received at every educational institution you have attended since completion of secondary school. We prefer to receive such documents in PDF format. Unofficial transcripts or grade reports are acceptable. Note that the table is programmed to compute some values for you automatically (the ‘Combined’ column, ‘Undergraduate Cumulative’ row, and the ‘Overall Cumulative’ row). To update automatically computed fields, enter the field and press F9 or right-click in the field and select ‘Update.’ ScienceNonscienceCombined Academic Period GPA Credits GPA Credits GPA Credits Freshman Year FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       =(B3*C3+D3*E3)/G3 \# "0.00" !Zero Divide =(C3+E3) \# "0" 0 Sophomore Year FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       =(B4*C4+D4*E4)/G4 \# "0.00" !Zero Divide =(C4+E4) \# "0" 0 Junior Year FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       =(B5*C5+D5*E5)/G5 \# "0.00" !Zero Divide =(C5+E5) \# "0" 0 Senior Year FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       =(B6*C6+D6*E6)/G6 \# "0.00" !Zero Divide =(C6+E6) \# "0" 0 All Summers FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       =(B7*C7+D7*E7)/G7 \# "0.00" !Zero Divide =(C7+E7) \# "0" 0Post-Baccalaureate Undergraduate Courses FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       =(B8*C8+D8*E8)/G8 \# "0.00" !Zero Divide =(C8+E8) \# "0" 0Undergraduate Cumulative (To Date) =(B3*C3+B4*C4+B5*C5+B6*C6+B8*C8)/C9 \# "0.00" !Zero Divide =SUM(C3,C4,C5,C6,C7,C8) \# "0" 0 =(D3*E3+D4*E4+D5*E5+D6*E6+D8*E8)/E9 \# "0.00" !Zero Divide =SUM(E3,E4,E5,E6,E7,E8) \# "0" 0 =(B9*C9+D9*E9)/G9 \# "0.00" !Zero Divide =(C9+E9) \# "0" 0Graduate School Cumulative FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       =(B10*C10+D10*E10)/G10 \# "0.00" !Zero Divide =(C10+E10) \# "0" 0 Overall Cumulative =(B9*C9+B10*C10)/C11 \# "0.00" !Zero Divide =SUM(C9,C10) \# "0" 0 =(D9*E9+D10*E10)/E11 !Zero Divide =SUM(E9,E10) \# "0" 0 =(B11*C11+D11*E11)/G11 \# "0.00" !Zero Divide =(C11+E11) \# "0" 0 MCAT Scores Instructions: Please provide scores from all official MCAT examinations you have taken. If you have not yet taken the MCAT please indicate your planned test date. If you have taken the examination but not yet received your score please also list your test date. Exam DateBPVW FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Courses to Fulfill Premedical Requirements Course (Semester 1)GradeCourse (Semester 2)Grade2 Semesters Biology with Laboratory FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      2 Semesters Inorganic Chemistry FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      2 Semesters Organic Chemistry FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      2 Semesters Physics FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      2 Semesters Mathematics FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      2 Semesters English FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Clinical Experience Instructions: Significant clinical experience is essential to a successful medical school application, and can include shadowing a physician, volunteering in a hospital or private clinic, or engaging in clinical research. It is difficult or impossible to know whether you are personally well suited to a career as a physician until you have had first-hand experience with clinical medicine, so you owe it to yourself to seek out clinical experiences before applying to medical school. Furthermore, medical schools, which invest tremendous human and financial resources in training students, look for clinical experience in their prospective students as evidence of preparedness for medical careers. Such experience therefore makes it possible for you to justify and explain your serious and mature interest in medicine to medical schools. The Lowell House Premedical Committee can help students seek clinical experience, but obtaining such experience always requires persistence on the part of individual students. We typically expect that students will have made arrangements to engage in significant clinical activities by the time we meet with them formally in the spring before their application cycle. Please briefly describe the clinical experiences you have had or plan to have (please explain in detail in the long-ansewr section of this questionnaire).  FORMTEXT       Letters of Recommendation Instructions: Please list the names of people you have asked to provide letters of recommendation on your behalf, and indicate the contexts in which they have known you. We suggest that you plan to submit four to six letters of recommendation with your medical school application. You may obtain additional letters if you wish, and designate letters for consideration by the Lowell House Premedical Committee as aids in preparing your committee letter (not to be sent to medical schools). We recommend that you obtain letters in the following categories: (1) Two letters from instructors in science courses; (2) One letter from an instructor in a nonscience course; (3) One letter from a tutorial or seminar leader, thesis or academic adviser, or research supervisor; (4) One letter from an employer, coach, or extracurricular activity sponsor (not a student); (5) One letter associated with your clinical experience. Please confer with letter writers before April 1; letters must be received by the House Office by 15 May. Make sure to give your recommender a waiver form (available from the Lowell House web site under Resources). Harvard College policy on letters of recommendation for medical school requires that you waive your right to examine letters written on your behalf, and prohibits the Premedical Committee from discussing specific contents of your letters; you alone must decide which letters to submit with your medical school application. Name(s)RelationshipCategory (1–5) FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Tentative List of Medical Schools Instructions: Please list medical schools to which you are considering applying. Be sure to include your state schools, and indicate them with an asterisk. Most applicants apply to 15-20 schools. Information on selecting medical schools is available from many sources, and the Premedical Committee can also help you compile an appropriate list. The Office of Career Services (OCS) publishes a booklet entitled The Harvard College Premedical Guide, which includes a ‘Where to Apply’ chapter that you should read. Also consult the Medical School Admissions Requirements (MSAR) book, published every April by the Association of American Medical Colleges (AAMC) and available on-line. The OCS library has extensive collections of medical school catalogues, and OCS also has evaluations of most medical schools by Harvard alumni.  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Honors and Achievements Instructions: Please use the form to list major honors and achievements since completing secondary school. You may use the long-answer portion of this questionnaire to describe additional awards and achievements. Award:  FORMTEXT      Date:  FORMTEXT      Description:  FORMTEXT       Award:  FORMTEXT      Date:  FORMTEXT      Description:  FORMTEXT       Award:  FORMTEXT      Date:  FORMTEXT      Description:  FORMTEXT       Award:  FORMTEXT      Date:  FORMTEXT      Description:  FORMTEXT        Significant Leadership, Service, Research, Athletics, or Other Extracurricular Activities Instructions: Please use the form to list and briefly describe major leadership, service, research, athletic, or other extracurricular activities and experiences since completing secondary school. You may use the long-answer portion of this questionnaire to describe additional activities or to describe those listed here in greater depth. Experience:  FORMTEXT      Dates:  FORMTEXT      Hours/Week:  FORMTEXT      Description:  FORMTEXT       Experience:  FORMTEXT      Dates:  FORMTEXT      Hours/Week:  FORMTEXT      Description:  FORMTEXT       Experience:  FORMTEXT      Dates:  FORMTEXT      Hours/Week:  FORMTEXT      Description:  FORMTEXT       Experience:  FORMTEXT      Dates:  FORMTEXT      Hours/Week:  FORMTEXT      Description:  FORMTEXT       Experience:  FORMTEXT      Dates:  FORMTEXT      Hours/Week:  FORMTEXT      Description:  FORMTEXT        Family and Educational History If you have any close relatives in medicine please provide their names, relationships to you, and present positions.  FORMTEXT       High School Name:  FORMTEXT       High School Location:  FORMTEXT       Final High School Class Rank:  FORMTEXT       out of  FORMTEXT       Please check here if your school did not rank students:  FORMCHECKBOX  Please use the following tables to provide your standardized test scores from secondary school. SAT I SubjectScoreCritical Reading FORMTEXT      Math FORMTEXT      Writing FORMTEXT      Total FORMTEXT       SAT II SubjectScore FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       AP/IB SubjectScore FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEX123 ÖŁ’( F V f u w ¦ ² é 2 3 • – — H i n ± Ģ !69Ÿ«¬ĆĘłś÷ģŽŌĒŗ°¦°¦°¦°¦°ŗœŗœœœŗœŗ¦ŗ¦ŗŗœŗvŗlhUAÆCJOJQJhnAŠ6CJOJQJhŸ0h•Z6CJOJQJhŸ0hnAŠCJOJQJhnAŠCJOJQJh*UCJOJQJhÆ!{CJOJQJhŸ0h•ZCJOJQJhŸ0h‚¦CJOJQJh•ZCJOJQJhŸ0h•Z5CJOJQJh‚¦5CJOJQJjh‚¦U(123[\v w F G ŲŁ­®$&ŹĢā.~€¦÷÷÷ņņźźźźźźźźźźźźźźźņņņŽ $ Ęa$gd_1š$a$gd•Zgd•Z$a$gd‚¦äĘģĒžž2d·Ą×āēļś12r†Ž“—¶ÕŁõö’ 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